醫師是健康嚮導，但路你還是得自己走

有兩位中年大姐，都因為膝蓋退化疼痛走進我的診間。

第一位，我建議她做復健，她說太浪費時間。建議吃藥，她說怕副作用。建議打針，她說要花錢，而且會痛。然後她就離開了。兩三個禮拜後她又回來，一樣的膝蓋、一樣的問題，我給一樣的三個選項，她一樣每個都否決，又離開了。再過兩三個禮拜，她又回來。就這樣周而復始，每次掛號花掉 10 到 20 分鐘，什麼事都沒做。

第二位，痛到受不了的時候，在我這裡打了一輪玻尿酸止痛。但她很認真，接下來半年減了體重，肉眼可見地變瘦，我把她轉介給信任的治療師和教練，做重量訓練把肌力練起來。一般人的玻尿酸是每半年到一年重打一次，她只打了那一年的一個循環。隔年回到診間，她跟我說現在完全不會痛，也不需要再打針，只是回來追蹤一下。

同樣的膝蓋，同樣的診間，同樣的醫師。差別只有一個：一位把打針當終點，一位把打針當起點。

所有的醫療都在補救

我想講的事情只有三句話。

所有的醫療都是在補救。台灣的健保讓醫療變得便宜，便宜到大家把「掛號」當成「處理」，忘記了自己的健康成本。醫師要給你的不是藥，而是一條找回健康的專屬道路，但你得親自走完。

吃藥不是根治，打針不是根治，做復健也不是。這些做的事情是處理症狀、舒緩不適，用一段舒服的時間，換你去改變自己的身體。姿勢習慣決定會不會長期勞損，肌肉量決定肌腱、韌帶、軟骨、關節的健康程度，心肺耐力影響精神和心血管，肥胖更是很多骨關節疾病的共同成因。這些都不是一顆藥或一支針可以改變的。一旦嚴重到關節整個壞掉要開刀，就來不及了。

吃藥打針是在買時間，問題是你買了之後有沒有用。

看得越勤越不會好

大家都說，有健保，小病就去看，才不會變大病。我不同意。我看到的是：看得越勤，越不會好。因為每一次掛號，都讓你以為有人在處理了。

台灣人每人每年平均看診約 15 次，是 OECD 國家平均 5.9 次的 2.5 倍（健保署 2010 年度資料）。監察院 2013 年調查，一年就醫超過 100 次的有三萬多人。我們真的有比較健康嗎？衛福部的數字，國人「不健康餘命」，也就是臨終前失能、臥床、慢性病纏身的年數，2019 年是 8.47 年，2023 年也還有 7.78 年。我們活得長，但最後 8 年活得不好。

這不是健保的錯，問題也不是「便宜」本身。我遇過很多人在其他診所打了很多次昂貴的自費針劑，花了大錢，一樣完全不改變身體。錢砸下去了，方向是錯的，當然沒有用。有錢的人用花錢代替改變，有健保的人用掛號代替改變。健保只是讓這件事變得更頻繁、更沒感覺。

國際指引第一線不是藥

這不是我個人的偏見。2013 年發表在 JAMA 的 IDEA 試驗，讓膝退化性關節炎的病人減重 10% 加上運動，18 個月後疼痛減少了 51%；只減重的減少 25%，只運動的減少 28%。美國骨科醫學會 AAOS 2021 年的指引把運動列為強烈建議、減重列為中度建議；國際骨關節炎研究學會 OARSI 2019 年的指引，核心治療全部是非藥物。

美國的長壽醫學醫師 Peter Attia 在《Outlive》這本書裡，把現在的醫療叫做 Medicine 2.0，等病出現才反應；他主張的 Medicine 3.0 是提前幾十年介入，追求的是健康壽命，不只是壽命。他有一句話我很有感：修屋頂要趁出太陽的時候。

有人會說醫師在怪病人

有人會說，醫師在怪病人。人會不動、會胖，背後是工時、壓力、收入，把責任推回個人，是忽略結構問題。

我知道有人真的走不了。但我診間裡大多數鬼打牆的人不是走不了，是沒打算走。

前面提到那些自費砸大錢的人，有錢也有時間，一樣不改。如果問題是錢或時間，這群人不該存在。

我也試過帶病人從最便宜的地方開始：調整飲食、建立每天 30 分鐘的活動習慣。從我們自己的經驗來看，這些都不是做不到，是給了方法之後，本人沒有太多意願去執行。調整吃東西的方法，每天多動 30 分鐘，其實沒有想像中困難，也不用花錢。

走不了跟沒打算走，是兩件事。對前者我沒有一句責備。

有人會說我在替自費說話

有人會說，你是開診所的醫師，批評健保便宜，是在替自費醫療、替自己的收入說話。

我不是要健保變貴。我反對的是用花錢代替改變，自費砸大錢卻不改的人，我一樣反對。我真正推薦的方法，調整飲食加每天 30 分鐘，一毛錢都不用，對我沒有任何生意。

老實說，那位大姐隔年回來跟我說不用再打針了，那才是我想看到的病人。

這篇寫給誰

這篇寫給從來沒有認真嘗試過改變生活型態、運動、飲食的人。

急症、骨折、感染、腫瘤、自體免疫這類不是習慣造成的病，不在這篇的範圍。關節已經壞到需要開刀的末期退化，也過了能換時間的階段。已經在努力的人、試過但失敗的人、正在做慢性病追蹤的人，還有真的被生活壓到走不了的人，這篇不是在責備你們。

最後想說

我每天都會遇到第一位大姐，也偶爾會遇到第二位。老實說，第二位才是我想看到的病人。